Rabu, 31 Oktober 2012

Askep Hepatitis


FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN


No. Register                : 232425
Ruang                          : IA
Tanggal / Jam MRS     : 02 Oktober 2012 / 08.00
Tanggal pengkajian     : 02 Oktober 2012
Diagnosa medis           : Hepatitis

 

I.       IDENTITAS
      Biodata Pasien
-    Nama                  : Tn. A
-    Umur                  : 26th
-    Jenis kelamin      : Laki-laki
-    Suku bangsa       : Indonesia
-    Pekerjaan            : Wiraswasta
-    Pendidikan         :  Sarjana Ekonomi
-    Alamat               : JL. Wadung Asih RT 10 / RW 03 Buduran – Sidoarjo.
-    Diagnosa medis  : Hepatitis

Biodata Penanggung Jawab
-    Nama                              : Tn. B
-    Umur                              : 53th
-    Jenis kelamin                  : Laki-laki
-    Agama                            : Islam
-    Pekerjaan                        : Wiraswasta
-    Hubungan dengan px     : Orang tua px
-    Alamat                           : JL. Wadung Asih RT 10 / RW 03 Buduran – Sidoarjo.

II.    RIWAYAT KESEHATAN
1.       Keluhan Utama
Pasien mengatakan perutnya sakit (nyeri perut)
2.       Riwayat Penyakit Sekarang
Px mengatakan sering sakit perut yang disebabkan karena sering telat makan. Px juga mengatakan mual, muntah, pusing, tidak bisa BAB, disertai badan panas sehingga badannya lemas dan tidak kuat berjalan sehingga mengganggu aktivitas. Px juga mengatakan tidak mau makan dan sesak nafas. Nyeri pada perut bagian kanan atas dan dirasakan menjalar kebagian kiri atas. Px mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk - tusuk. Sakit perut yang dirasakan pasien sudah terjadi sejak 1 bulan yang lalu dan 2 hari yang lalu pada tanggal 28 september 2012 px merasa perutnya semakin sakit dan keluarga px membawanya ke Rumah Sakit pada tanggal 30 september 2012.
3.      Riwayat Kesehatan Dahulu.
Px mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Apabila px sakit hanya berobat ke dokter dan lebih memilih rawat jalan. Rasa nyeri pada epigastrium (mag) sudah diderita px sejak lama dan sering minum obat antasida (promag). Selain itu, px tidak mempunyai penyakit menular dan alergi obat, dan tidak memiliki riwayat sebagai alkoholis.
4.      Riwayat Penyakit Keluarga
Px mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit menurun dan menahun seperti DM, epilepsi dll. Serta tidak mempunyai penyakit menular seperti hepatitis, HIV/AIDS dll.

III.       POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI
No.
POLA AKTIVITAS
DIRUMAH
DIRUMAH SAKIT
1.




2.












3.









4.


5.



6.
Nutrisi




Eliminasi












Istirahat dan Tidur









Aktifitas Fisik


Personal Hygiene



Ketergantungan
Makan : nasi, lauk, dan sayur (3 x 1 hari)

Minum : ± 1500 cc / hari

BAB : lunak, padat, tidak berdarah, dan feses berwarna kuning kecoklatan.


BAK : tidak ada gangguan dan teratur. Tetapi, 7 hari yang lalu berwarna kuning kecoklatan. ±1400cc per hari

± 8 – 9 jam / hari
Mulai pukul 21.00 – 05.00








Px seorang pekerja wiraswasta

Mandi  2 x / hari, sikat gigi 2 x / hari, dan cuci rambut 3 x / minggu.

Tidak ada
Makan : nasi tim, lauk, sayur dan buah 3 x 1 hari (1 – 2 sendok).
Minum : ±400 cc / hari

BAB :padat, tidak berdarah, feses berwarna pucat, dan terkadang jarang buang air besar.
BAK : berwarna kuning kecoklatan seperti teh dan agak pekat. ± 600cc per hari.


± 10 jam / hari
Mulai pukul 09.00 – 12.00 kemudian bangun dan tidur lagi mulai pikul 13.00-16.00. kemudian malam tidur mulai pukul 20.00 – 03.00 dan tidur kembali sampai bangun jam 05.00

Tidur dan terbaring lemah.

Diseka 2 x / hari.



Tidak ada

IV. DATA PSIKOSOSIAL
            a. Status emosi
                        emosi px stabil
            b. Konsep diri
-          Body image     : px terlihat cemas, dan mengetahui bahwa dirinya sedang sakit yang membutuhkan pengobatan agar lekas sembuh.
-          Self ideal         : px ingin cepat sembuh agar dapat memulai aktifitas seperti biasa.
-          Self esteam      : px merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan petugas kesehatan lainnya.
-          Role                 : aktivitas px sehari – hari kerja di sebuah perusahaan industri
-          Self identity    : px bernama Tn. A berusia 26 tahun yang beralamtkan di jl. Wadung Asih RT 10 / RW 03 Buduran – Sidoarjo.
c. Interaksi social
            hubungan px dengan perawat serta dengan px lain baik dan px dapat berkomunikasi dengan baik.
d. Spiritual
            Px beragama Islam yang sebelum sakit taat beribadah, namun sekarang hanya bisa berdoa demi kesembuhan dan sabar dalam menghadapi cobaan yang diberikan oleh Allah SWT.

V. PEMERIKSAAN FISIK
            a. Keadaan Umum
                        Lemah, px mengatakan mual dan muntah 1x dengan criteria cair dan ampas tidak              berdarah.
            b. Kesadaran
Composmentis  GCS ( E=4,V=5,M=6 )
            c. Tanda – Tanda Vital
TD       : 130/80 mmHg
S          : 39,5° C
N         : 88x/menit
RR       : 28x/menit
            d. BB sebelum MRS   : 58kg
BB saat MRS         : 56kg 
TB pasien                : 165 cm
            e. Kepala
                        Rambut           : hitam , pendek, cepak, lurus dan mengalami kerontokan.
                        Wajah              : bentuk simetris, tidak ada oedema, dan ekspresi wajah                                                                     menyeringai.
Mata                : simetris kanan kiri, konjungtiva anemis,mata cowong dan sklera ikterus.
Telinga            : simetris kanan kiri, tidak ada serumen, dan fungsi pendengaran               baik.
Hidung            : simetris kanan kiri, tidak ada serumen, tidak ada polip dan adanya cuping hidung.
Mulut              : mukosa bibir kering, bau mulut, tidak ada perdarahan pada       bibir.
            f. Leher
                        Tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid, tidak ada gangguan fungsi menelan dan tidak ada kaku kuduk.
g. Dada dan Thorax
            - Inspeksi         : simetris , tidak ada lesi dan tidak ada benjolan.
            - Palpasi           : normal dan simetris kanan – kiri.
            - Auskultasi     : tidak ada suara wheezing dan adanya suara ronchi. S1 dan S II tunggal.
            - Perkusi          : simetris, paru – paru kanan kiri sonor.
h. Abdomen
            - Inspeksi         : bentuk simetris, tidak ada ascites.
            - Auskultasi     : terjadi penurunan bising usus 4x / menit
- Palpasi           : ada nyeri tekan epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri),            teraba massa pada palpasi hati didaerah epigastrium
            - Perkusi          : adanya bunyi tympani, tidak adanya ascites.
i. Ekstermitas
            - Atas              : tangan kanan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, terpasang                                                     infus ditangan kanan, tidak adanya tonus otot, dan turgor kulit                                                        sedikit menurun.
            - Bawah           : kaki kanan dan kiri simetris
j. Genetalia
Tidak ada gangguan fungsi, tidak terpasang kateter

VI.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
·      Hasil Laboratorium
·      EKG
·      USG
·      Rontgen
·      Pemeriksaan (enzim amino transferase (SGOT&SGPT) EEG, CT scan)
Pemeriksaan
Specimen
Metode
Hasil
Nilai normal
Darah lengkap
Darah
Automatic
Terlampir
LFT
Bilirubin total
Bilirubin direct
SGOT
SGPT

Serum

Automatic

1,55
1,18
167
163

0,00-1,00 mg/dl
0,00-1,00 mg/dl
P: 0-35 u/l L: 0-40 u/l
P: 0-35 u/l L:0-40 u/l
Imunologi
HBs Ag elisa


HBS AB elisa

Anti HAV

Serum


Serum

Serum

Elisa


Elisa

CMI

Positif dengan Abs= 1,39

Negatif dengan tiber= 1,312
Positif
Indeks 9,25

Negatif (positif bila Abs 1000)

Negatif (positif bila tiber 20.000)
Negatif
(positif bila indeks 1000)

VII.    TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
Cairan RL 30 tetes/menit
Pengobatan :
     Cephalox         2x1
     Eticef              3x1
     Sanmol            3x1
     Lonagogum     3x1
     Vitocom          3x1
     Ondesco          2x8 mg
     Esilgan                        1-0-1
     Nexium           1-0-0
     Propespe          3x1 cth
ANALISA DATA
Nama   : Tn. A                                                                         Ruang              : 1A
Umur   : 26th                                                                           No. Reg           : 232425

No.
Pengelompokan Data
Penyebab
Masalah
1.
DS:  Px mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk – tusuk, badannya panas, pusing, badan terasa lemas dan tidak dapat berjalan.

DO:
·     TTV
S     = 395 OC
TD  = 130 / 80 mmhg
N    = 88x / menit
RR  = 28x / menit
·      Adanya nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
·    Teraba adanya massa pada palpasi hati didaerah epigastrium
·    Adanya bunyi timpani
·    Mukosa bibir kering
·    Konjungtiva anemis
·    Mata cowong
·  Minum ± 400cc per hari
·    Hb = 9
Proses inflamasi pada lobus dan zona portal hepar yang disebabkan oleh virus hepatitis
Adanya gangguan hipertermi
2.
DS :
·     Px mengatakan mual
·     Px mengatakan pusing
·     Px mengatakan muntah
·     Px mengatakan tidak nafsu makan
·     Px mengatakan badannya terasa lemas sehingga tidak dapat berjalan

DO :
·     K/u lemah
·     Mata cowong
·     Konjungtiva anemis
·     Mukosa bibir kering
·     Turgor kulit sedikit menurun
·     Adanya bunyi timpani
·     Sklera ikterus
·     Muntah 1x dengan kriteria cair berampas dan tidak berdarah
·     Anoreksia ditandai dengan makan 1-2 sdm
·     Minum : ± 400cc per hari
·   BAB padat keras feses berwarna pucat
·   BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
·   BAK 600cc per hari
·     Hb = 9
·     TTV
TD    : 130/80 mmhg
S       : 39,5° C
N     : 88 x/menit
RR  : 28 x/menit

Output berlebih karena adanya penurunan plasma protein
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
3.
DS :
·     Px mengatakan nyeri pada perutnya bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk
·     Px mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
·     Px mengatakan sesak napas

DO :
·     Wajah menyeringai
·     Adanya cuping hidung
·     Adanya suara ronchi thorax
·     Adanya bunyi timpani pada abdomen
·      Nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
·      Teraba adanya massa pada palpasi hati didaerah epigastrium
·     TTV
TD    : 130/80 mmhg
S       : 39,5° C
N     : 88 x/menit
RR  : 28 x/menit

Adanya penekanan diafragma yang menyebabkan penyempitan pada ruang paru.
Gangguan pola napas
4.
DS :
·      Px mengatakan nyeri pada perut bagian  kanan atas seperti ditusuk-tusuk.
·     Px mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
·    Px mengatakan pusing

DO :
·      BAB padat keras feses berwarna pucat
·      BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
·      Adanya nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
·      Teraba adanya massa pada palpasi hati di epigastrium.
·      Wajah menyeringai
·      Bising usus 4x per menit
·      Mukosa bibir kering
·      Konjungtiva anemis
·      Sclera ikterus
·      Adanya bunyi timpani pada abdomen
·      Hb = 9
·  TTV
TD    : 130/80 mmhg
S       : 39,5° C
N     : 88 x/menit
RR  : 28 x/menit

Pembesaran kapsul hepar (hati) yang meradang

Gangguan rasa nyaman (nyeri)
5.
DS :
·    Px mengatakan mual
·    Px mengatakan pusing
·    Px mengatakan muntah
·    Px mengatakan tidak nafsu makan
·    Px mengatakan badannya terasa lemas sehingga tidak dapat berjalan

DO :
·   K/u lemah,
·   BB menurun (sebelum MRS = 58kg, BB saat MRS = 56kg),
·   TB: 165cm
·   BAB padat keras feses berwarna pucat
·   BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
·   Anoreksia ditandai dengan makan 1-2 sdm
·   Minum ± 400cc per hari
·   Muntah 1x dengan criteria cair berampas dan tidak berdarah
·   Bising usus 4x per menit
·   Sclera ikterus
·   Mata cowong
·   Turgor kulit sedikit menurun
·   Mukosa bibir kering
·   Konjungtiva anemis
·   Mata cowong
·   Bau mulut
·   Rambut mengalami kerontokan
·   Adanya bunyi timpani pada abdomen
·   Hb: 9

Hepar membesar
 

Intake kurang
 

Nutrisi berkurang

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi








DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama   : Tn. A                                                                         Ruang              : 1A
Umur   : 26th                                                                           No. Reg           : 232425

No.
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
1.
2 Oktober 2012
Gangguan hipertermi berhubungan dengan adanya proses inflamasi.

DS :
 Px mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk – tusuk, badannya panas, pusing, badan terasa lemas dan tidak dapat berjalan.

DO :
·     TTV
S     = 395 OC
TD  = 130 / 80 mmhg
N    = 88x / menit
RR  = 28x / menit
·      Adanya nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
·    Teraba adanya massa pada palpasi hati didaerah epigastrium
·    Adanya bunyi timpani
·    Mukosa bibir kering
·    Konjungtiva anemis
·    Mata cowong
·  Minum ± 400cc per hari
·  Hb = 9
2.
2 Oktober 2012
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan menurunnya plasma protein

DS :
·     Px mengatakan mual
·     Px mengatakan pusing
·     Px mengatakan muntah
·     Px mengatakan tidak nafsu makan
·     Px mengatakan badannya terasa lemas sehingga tidak dapat berjalan

DO :
·     K/u lemah
·     Mata cowong
·     Konjungtiva anemis
·     Mukosa bibir kering
·     Turgor kulit sedikit menurun
·     Adanya bunyi timpani
·     Sklera ikterus
·     Muntah 1x dengan kriteria cair berampas dan tidak berdarah
·     Anoreksia ditandai dengan makan 1-2 sdm
·     Minum : ± 400cc per hari
·   BAB padat keras feses berwarna pucat
·   BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
·   BAK 600cc per hari
·   Hb = 9
·  TTV
TD    : 130/80 mmhg
S       : 395° C
N     : 88 x/menit
RR  : 28 x/menit
3.
3 Oktober 2012
Gangguan pola napas berhubungan dengan penyempitan ruang paru.

DS :
·     Px mengatakan nyeri pada perutnya bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk
·     Px mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
·     Px mengatakan sesak napas

DO :
·     Wajah menyeringai
·     Adanya cuping hidung
·     Adanya suara ronchi thorax
·     Adanya bunyi timpani pada abdomen
·      Nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
·      Teraba adanya massa pada palpasi hati didaerah epigastrium
·     TTV
TD    : 130/80 mmhg
S       : 395° C
N     : 88 x/menit
RR  : 28 x/menit

4.
3 Oktober 2012
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembesaran kapsul hepar (hati) yang meradang.

DS :
·      Px mengatakan nyeri pada perut bagian  kanan atas seperti ditusuk-tusuk.
·     Px mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
·    Px mengatakan pusing

DO :
·      BAB padat keras feses berwarna pucat
·      BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
·      Adanya nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
·      Teraba adanya massa pada palpasi hati di epigastrium.
·      Wajah menyeringai
·      Bising usus 4x per menit
·      Mukosa bibir kering
·      Konjungtiva anemis
·      Sclera ikterus
·      Adanya bunyi timpani pada abdomen
·      Hb = 9
·  TTV
TD    : 130/80 mmhg
S       : 395° C
N     : 88 x/menit
RR  : 28 x/menit
5.
4 Oktober 2012
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat.

DS :
·    Px mengatakan mual
·    Px mengatakan pusing
·    Px mengatakan muntah
·    Px mengatakan tidak nafsu makan
·    Px mengatakan badannya terasa lemas sehingga tidak dapat berjalan

DO :
·   K/u lemah,
·   BB menurun (sebelum MRS = 58kg, BB saat MRS = 56kg),
·   TB: 165cm
·   BAB padat keras feses berwarna pucat
·   BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
·   Anoreksia ditandai dengan makan 1-2 sdm
·   Minum ± 400cc per hari
·   Muntah 1x dengan criteria cair berampas dan tidak berdarah
·   Bising usus 4x per menit
·   Sclera ikterus
·   Mata cowong
·   Turgor kulit sedikit menurun
·   Mukosa bibir kering
·   Konjungtiva anemis
·   Mata cowong
·   Bau mulut
·   Rambut mengalami kerontokan
·   Adanya bunyi timpani pada abdomen
·   Hb: 9













INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama   : Tn. A                                                                         Ruang              : 1A
Umur   : 26th                                                                           No. Reg           : 232425

No.
Dx Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
1.
Gangguan hipertermi berhubungan dengan adanya proses inflamasi
·       Tujuan jangka pendek < 1 x 24 jam hipertermi berkurang 1o c.
·       Tujuan jangka panjang > 2 x 24 jam suhu badan menjadi normal 37oc
Dengan kriteria: tanda tanda vital normal.
a.   Berikan penjelasan tentang penyebab panas.
b.  Observasi tanda-tanda vital
c.   Berikan kompres dingin di axila, lipatan paha.
d.  Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat.
e.   Anjurkan pasin untuk minum ± 1500ml/24 jam.
a. Pasien mengerti sehingga mengurangi kecemasan pada pasien terhadap panasnya.
b. Tanda-tanda vital merupakan indikator dan exacerbasi penyakit.
c. Perpindahan kalor melalui kondiksi.
d.Perpindahan panas secara evaporasi.
e. Mengganti cairan tubuh yang hilang.
2.
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan menurunnya plasma protein
·       Tujuan jangka pendek < 1 x 24 jam keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh terpenuhi sebagian.
·       Tujuan jangka panjang > 2 x 24 jam keseimbangan cairan dan elektrolit dalam terpenuhi seutuhnya.
Dengan criteria : keadaan umum baik, badan tidak lemas, TTV dalam batas normal, dan turgor kulit normal.
a.    Monitor intake dan output
b.   Pantau karakteristik dan aliran muntahan
c.    Observasi TTV, turgor kulit dan membrane mukosa
d.   Pantau adanya asites atau odem
e.    Observasi tanda-tanda perdarahan
f.    Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pemberian cairan darah sesuai induksi dan tambahan terapi (vitamin K)
g.   Pemerikasaan laboratorium Hb, Hct, Na, Albumin dan Cloting time
a. Mengukur kehilangan cairan yang keluar dari dalam tubuh dan retensi dalam tubuh untuk member pedoman dalam pemberian cairan pengganti.
b.Berguna untuk membedakan terjadinya perdarahan dan lokasinya.
c. Indicator dari volume sirkulasi atau perfusi jaringan
d.           Untuk memonitor perkembangan odem
e. Berkurangnya protrombin karena perubahan absorbs vitamin K dalam GIT.
f. Mengganti cairan dan drah untuk mencegah terjadinya hipovolemik, vitamin K mempengaruhi pembekuan darah.
g.Mengidentifikasi retensi sodium, kekurangan protein yang dapat menimbulkan odema.
3.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan ruang paru.
·      Tujuan jangka pendek < 1x 24 jam nyeri berkurang dan tidak sesak napas.
·      Tujuan jangka panjang > 2 x 24 jam adalah tidak ada nyeri, tidak ada sesak napas.
Dengan criteria: px dapat mengungkapan rasa nyeri dengan jelas dan tidak terganngu denga pola napas.
a.    Pantau perubahan status pola pernafasan.
b.   Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifowler)
c.    Berikan oksigenasi
d.   Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi yang benar
a. Mengetahui perkembangan pasien
b.Memberiakan posisi yang nyaman.
c. Mengurangi sesak napas.
d.           Melatih pasien cara bernafas.
4.
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembesaran kapsul hepar (hati) yang meradang
·         Jangka pendek  : nyeri berkurang sampai dengan hilang setelah dilakukan perawatan selama < 1x24 jam

·         Jangka panjang  : nyeri berkurang sampai dengan hilang setelah dilakukan perawatan selama >2 x 24 jam
Dengan kriteria :
Nyeri berkurang, nyeri tekan berkurang , ekspresi wajah rileks.
a.       Beri penjelasan pada pasien tentang penyebab nyeri.
b.      Observasi nyeri dan karakteristiknya termasuk kualitas, kuantitas, frekuensi lama dan lokasi nyeri.
c.       Anjurkan teknik relaksasi.
d.      Beri posisi pasien senyaman mungkin.
e.       Observasi tanda-tanda vital.
f.       Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik.
a.       Kurangnya pengetahuan menyebabkan ketidaknyamanan dan akan mempengaruhi emosi pasien.
b.      Gambaran nyeri akan mendukung intervensi yang tepat.
c.       Pelepasan endotin dari pusat reseptor nyeri sehungga terjadi nyeri berkurang.
d.      Posisi yang nyaman akan membuat pasien rileks sehingga nyeri berkurang.
e.       Tanda-tanda vital merupakan indikator untuk mengetahui exacerbasi penyakit.
f.     Merangsang pelepasan endorphin sehingga terjadi inhabisi nyeri perifer  dapat dihambat.
5.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat.

·   Tujuan Jangka Pendek < 1 x 24 jam saat diberi makan mual dan muntah berkurang.
·   Tujuan Jangka Panjang > 2 x 24 jam nutrisi tubuh terpenuhi.
Dengan kriteria: porsi makan dihabiskan, tidak mual, muntah berkurang, berat badan kembali seperti semula. Konjungtiva tidak anemis dan TTV dalam bats normal.
a.    Beri motivasi pasien untuk menghabiskan
dietnya
b.    Pantau intake pasien
c.    Beri porsi kecil tetapi sering
d.   Bersihkan mulut sebelum makan
e.    Anjurkan pasien untuk menghentikan rokok dan minuman keras.
f.     Bila mungkin beri makanan dengan porsi duduk.
g.   Kolaborasi dengan tim lain dalam hal ini tim gizi tentang pengeluaran diet tinggi kalori, cukup protein, rendah garam.
a.    Pasien termotivasi untuk menghabiskan dietnya sehingga nutrisi terpenuhi
b.   Diet yang tepat merupakan pengobatan untuk memperbaiki klinik dan morfologi hati.
c.    Lambung tidaka akan merasa penuh sehingga tidak merangsang sekresi asam lambung lebih banyak dan tidak menimbulkan mual.
d.   Sisa makanan dalam mulut dalah medium untuk pertumbuhan kuma-kuman yang dapat menimbulkan perasaan tidak enak.
e.    Mengurangi resiko iritasi dan perdarahan.
f.     Megurangi rasa penuh (sebah) pada perut dan merangsang nafsu makan.
g.   Bekerjasama dengan tim gizi bahwa tinggi kalori diberikan pada pasien dengan intake yang terbatas atau kurang, protein cukup akan membantu fungsi hepar, ascietas atau oedema dapat dikurangi dengan pembatasan garam.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama   : Tn. A                                                                         Ruang              : 1A
Umur   :26 th                                                                           No. Reg           : 232425

No.
Dx keperawatan
Tanggal / jam
Implementasi
Respon
1.
Gangguan hipertermi berhubungan dengan adanya proses inflamasi
2 Oktober 2012
08.00
a.       Memberikan penjelasan tentang penyebab panas.
b.      Mengobservasi tanda-tanda vital
c.      Memberikan kompres dingin di axila, lipatan paha.
d.     Menganjurkan pasien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat.
e.       Menganjurkan pasin untuk minum ± 1500ml/24 jam.

2.
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan menurunnya plasma protein
2 Oktober 2012
09.00
a.       Memonitor intake dan output
b.      Memantau karakteristik dan aliran muntahan
c.       Mengobservasi TTV, turgor kulit dan membrane mukosa
d.      Memantau adanya asites atau odem
e.       Mengobservasi tanda-tanda perdarahan
f.       Mengkolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pemberian cairan darah sesuai induksi dan tambahan terapi (vitamin K)
g.      Melakukan pemerikasaan laboratorium Hb, Hct, Na, Albumin dan Cloting time

3.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan ruang paru.
3 Oktober 2012
14.00
a.       Memantau perubahan status pola pernafasan.
b.      Mengatur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifowler)
c.       Memberikan oksigenasi
d.      Mengajarkan teknik bernafas dan relaksasi yang benar

4.
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembesaran kapsul hepar (hati) yang meradang
3 Oktober 2012
15.00
a.       Memberi penjelasan pada pasien tentang penyebab nyeri.
b.      Mengobservasi nyeri dan karakteristiknya termasuk kualitas, kuantitas, frekuensi lama dan lokasi nyeri.
c.       Menganjurkan teknik relaksasi.
d.      Memberi posisi pasien senyaman mungkin.
e.       Mengobservasi tanda-tanda vital.
f.       Mengkolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian analgesik.

5.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat.

4 Oktober 2012
08.00
a.       Memberikan motivasi pasien untuk menghabiskan dietnya.
b.      Memantau intake pasien.
c.       Memberikan porsi kecil tetapi sering.
d.      Mengkolaborasikan dengan tim lain dalam hal ini tim gizi tentang pengeluaran diet tinggi kalori, cukup protein, rendah garam


EVALUASI KEPERAWATAN

Nama   :  Tn. A                                                                        Ruang              : 1A
Umur   : 26 th                                                                          No. Reg           : 232425

Tanggal / Jam
Dx Keperawatan
Evaluasi
2 Oktober 2012
08.00
Gangguan hipertermi berhubungan dengan adanya proses inflamasi
S : Px mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk – tusuk, badannya panas, pusing, badan terasa lemas dan tidak dapat berjalan.

O :
·      TTV
S = 395 OC
TD = 130 / 80 mmhg
N = 88x / menit
RR = 28x / menit
·      Adanya nyeri pada perut dengan skala 3 (menurut simetri)
·    Teraba adanya massa pada palpasi hati didaerah epigastrium
·    Adanya bunyi timpani
·    Mukosa bibir kering
·    Konjungtiva anemis
·    Mata cowong
·    Minum ± 400cc per hari
·    Hb = 9

A : Masalah belum teratasi

P  :Rencana dilanjutkan sesuai implementasi.

2 Oktober 2012
09.00
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan menurunnya plasma protein.
S :
·     Px mengatakan mual
·     Px mengatakan pusing
·     Px mengatakan muntah
·     Px mengatakan tidak nafsu makan
·     Px mengatakan badannya terasa lemas sehingga tidak dapat berjalan

O :
·     K/u lemah
·     Mata cowong
·     Konjungtiva anemis
·     Mukosa bibir kering
·     Turgor kulit sedikit menurun
·     Adanya bunyi timpani
·     Sklera ikterus
·     Muntah 1x dengan kriteria cair berampas dan tidak berdarah
·     Anoreksia ditandai dengan makan 1-2 sdm
·     Minum : ± 400cc per hari
·   BAB padat keras feses berwarna pucat
·   BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
·   BAK 600cc per hari
·   Hb = 9
·  TTV
TD    : 130/80 mmhg
S       : 39,5° C
N     : 88 x/menit
RR  : 28 x/menit

A : masalah belum teratasi.

P : R/ dilanjutkan sesuai implementasi.

3 Oktober 2012
14.00
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan ruang paru.
S :
·      Px mengatakan nyeri pada perutnya bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk
·     Px mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
·     Px mengatakan sesak napas

O :
·     Wajah menyeringai
·     Adanya cuping hidung
·     Adanya suara ronchi thorax
·     Adanya bunyi timpani pada abdomen
·      Nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
·      Teraba adanya massa pada palpasi hati didaerah epigastrium
·     TTV
TD    : 130/80 mmhg
S       : 39,5° C
N     : 88 x/menit
RR  : 28 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian (sesak napas berkurang).

P : R/ dilanjutkan, observasi TTV dan lanjutkan sesuai implementasi.

3 Oktober 2012
15.00
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembesaran kapsul hepar (hati) yang meradang
S :
·      Px mengatakan nyeri pada perut bagian  kanan atas seperti ditusuk-tusuk.
·     Px mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
·     Px mengatakan pusing

O :
·      BAB padat keras feses berwarna pucat
·      BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
·      Adanya nyeri tekan pada epigastrium dengan skala 3 (menurut simetri)
·      Teraba adanya massa pada palpasi hati di epigastrium.
·      Wajah menyeringai
·      Bising usus 4x per menit
·      Mukosa bibir kering
·      Konjungtiva anemis
·      Sclera ikterus
·      Adanya bunyi timpani pada abdomen
·      Hb = 9
·  TTV
TD    : 130/80 mmhg
S       : 39,5° C
N     : 88 x/menit
RR  : 28 x/menit

A : masalah teratasi sebagian (nyeri berkurang).

P : R/ dilanjutkan sesuai implementasi.
4 Oktober 2012
08.00

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat.

S :
·    Px mengatakan mual
·    Px mengatakan pusing
·    Px mengatakan muntah
·    Px mengatakan tidak nafsu makan
·    Px mengatakan badannya terasa lemas sehingga tidak dapat berjalan

O :
·   K/u lemah,
·   BB menurun (sebelum MRS = 58kg, BB saat MRS = 56kg),
·   TB: 165cm
·   BAB padat keras feses berwarna pucat
·   BAK berwarna kuning seperti teh dan agak pekat
·   Anoreksia ditandai dengan makan 1-2 sdm
·   Minum ± 400cc per hari
·   Muntah 1x dengan criteria cair berampas dan tidak berdarah
·   Bising usus 4x per menit
·   Sclera ikterus
·   Mata cowong
·   Turgor kulit sedikit menurun
·   Mukosa bibir kering
·   Konjungtiva anemis
·   Mata cowong
·   Bau mulut
·   Rambut mengalami kerontokan
·   Adanya bunyi timpani pada abdomen
·   Hb: 9

A : masalah teratasi sebagian (mau makan tetapi sedikit).

P : R/ dilanjutkan sesuai implementasi dan beri motivasi untuk mau makan sedikit tapi sering.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar