Askep Gastritis

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register               :      101.8680

Ruang                         :      Bougenvile

Tanggal/Jam MRS      :      28 September 2012/ 21.00 WIB

Tanggal Pengkajian    :      29 September 2012

Diagnosa Medis          :      Gastritis

1.      IDENTITAS

a.      Biodata Pasien

Nama                            :    Tn. S

Jenis Kelamin               :    Laki-laki               

Umur                            :    35 tahun

Agama                          :    Islam

Suku/bangsa                 :    Indonesia

Pendidikan                        :     SMA

Pekerjaan                      :    Swasta

Alamat                          :    Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

b.      Penanggung Jawab

Nama                            :    Ny. N       

Umur                            :    33 tahun

Jenis Kelamin               :    Perempuan

Agama                          :    Islam

Pekerjaan                      :    Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan px   :    Istri

Alamat                          :    Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

2.      RIWAYAT KESEHATAN

a.      Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri perut.

b.      Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa panas. Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis skala 7 menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.Pasien  mengatakan merasa lebih baik jika dibuat berbaring.Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun.  Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 28 September 2012 pukul 21.00 WIB.

c.       Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan penyakit yang sama (gastritis) pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat Antasida.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.

3.      POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a.      Nutrisi

Di Rumah                     : makan tidak teratur ±1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7 gelas ( ±1500-1700cc) setiap hari.

Di Rumah Sakit            : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi karena pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien sering muntah. Pasien minum air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap hari.

b.      Eliminasi

Di Runah                      : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.

                                         Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK.

Di Rumah Sakit            : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB.

                                        Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.

c.       Istirahat dan Tidur

Di Rumah                     :pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.

Di Rumah Sakit            :pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau malam sering terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.

d.      Aktifitas Fisik

Di Rumah                     : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun alat bantu.

Di Rumah Sakit            : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan dalam melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerak.

e.       Personal Hygiene

Di Rumah                     :pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.

Di Rumah Sakit            :pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan tidak memakai sabun.

4.      DATA PSIKOSOSIAL

a.      Status Emosi

Emosi pasien stabil.

b.      Konsep Diri

        Body Image    :    pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh

        Self Ideal        :    pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat perhatian yang cukup dari keluarga

        Self Eksterm   :    pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah

        Role                :    pasien sebagai kepala keluarga.

        Identity           :    pasien bernama Tn. “S” dengan usia 35 tahun yang beralamatkan di Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

c.       Interaksi Sosial

Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik. Pasien juga kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan keluarga juga baik.

d.      Spiritual

Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi kesembuhannya.

5.      PEMERIKSAAN FISIK

a.      Keadaan Umum

Keadaan umum kurang

b.      Kesadaran

CM (Composmentis)    4-5-6

c.       Tanda-Tanda Vital

TD    : 120/80 mmHg             S     : 37°C

N      : 80 x/menit                   RR  : 20 x/menit

d.      Kepala

     Kulit Kepala

Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan.

     Wajah

Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.

     Mata

Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.

     Hidung

Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.

     Telinga

Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

     Mulut

Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi.

e.       Leher

Tidak terdapat pembesaran tiroid.

f.       Dada dan Thorak

Inspeksi        :    bentuk simetris

Palpasi          :    tidak ada benjolan dan nyeri tekan

Perkusi         :    suara jantung pekak, suara paru sonor

Auskultasi    :    bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

g.      Abdomen

Inspeksi        :    simetris, datar

Palpasi          :    ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)

Perkusi         :    timpani

Auskultasi    :    bising usus ± 8x/menit

h.      Ekstremitas

Ekstremitas atas       :    terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak terdapat oedem.

Ekstremitas bawah   :    tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.

i.        Genetalia

Tidak terpasang kateter.

6.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

        WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 10₃m/l (4,00 – 10,00)

        RBC (eritrosit) : 5,39 . 10₆m/l (3,50 – 5,50)

        HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 – 16,0)

        HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 – 50,0)

        MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 – 50,0)

        MCH : 26,5 pg (27,0 – 100,0)

        MCHC : 33,0 g/dm (32,0 – 31,0)

        RDW : 12,9% (1,5 – 36,0)

        PLT : 207 . 10₃m/l (150 – 450)

        MPV : 7,0 fl (7,0 – 11,0)

        PDW : 16,1 (15,0 – 17,0)

7.      TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)

Injeksi      :

      Cefotaxime (1gr)

      Ranitidine    (2x1 mg)

            Oral          :

      Antasida       (3x500 mg)

8.      

ANALISA DATA

Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680

Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

NO.	PENGKAJIAN	ETIOLOGI	MASALAH
29 September 2012	DS: 1.    Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar 2.    Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di tekan 3.    Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah DO: 1.    Diagnosa medis dari Tn.“S” adalah gastritis 2.    Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10) 3.    Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.“S”	Peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)	Gangguan rasa nyaman (Nyeri)
	DS : 1.    Tn.“S” sering merasa mual dan muntah 2.    Tn.“S” mengatakan kalau dia hilang selera makan 3.    Tn.“S” sering merasa kenyang DO : 1.    Diagnosa Medis dari Tn.“S” adalah Gastritis 2.    Tn.“S” tampak lemah dan tidak  berenergi 3.    Kesadaran Tn.“S” Composmentis	Pemenuhan nutrisi tidak adekuat	Gangguan pola makan: kurang dari kebutuhan tubuh
	DS: 1.    Tn.“S” mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras 2.    Tn. “S”  mengatakan lebih banyak berbaring di tempat DO: 1.    Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah 2.    Auskultasi pada abdomen: peristaltik ± 4x/mnt 3.    tidur karena perut terasa sakit saat bergerak	Kurang aktivitas	Konstipasi
	DS: 1.Tn.“S” mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adalah penyakit jantung karena di ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng. DO: 1.Tn.“S” tampak bingung terhadap penyakitnya	Kurang informasi	Kurang pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680

Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

NO.	TGL/JAM	DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4.	29 September 2012	Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 7 dari rentang skala (0-10)) berhubungan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster) DS: 1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar 2.Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di      tekan      3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah DO: 1.Diagnosa medis dari Tn.“S” adalah gastritis 2.Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10) 3.Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.“S” Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan pemenuhan nutrisi tidak adekuat DS : 1.Tn.“S” mengatakan sering merasa mual dan muntah 2.Tn.“S” mengatakan kalau dia hilang selera makan       3.Tn.“S” mengatakan sering merasa kenyang DO : 1.      Diagnosa Medis dari Tn.“S” adalah Gastritis 2.      Tn.“S” tampak lemah dan tidak  berenergi 3.      Kesadaran Tn.“S” Composmentis Konstipasi berhubungan dengan kurang aktifitas DS: 1.      Tn.“S” mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras 2.      Tn. “S”  mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerak DO: 1.      Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah 2.      Auskultasi pada abdomen: peristaltik ± 4x/mnt Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi DO: 1.      Tn.“S” mengatakan bingung terhadap penyakitnya DS: 1.      Tn.“S” mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adalah penyakit jantung karena di ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680

Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

NO.	TGL/JAM	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN/ KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL
1.	29 September 2012	Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)	Rasa Nyeri klien berkurang dengan tidak ada peradangan atau iritasi pada mukosa lambung Tn.S dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria: 1.Skala Nyeri Tn.S berkurang 2.Tn.S tidak merasa nyeri pada epigastrium (uluhati) 3.Tn.S tidak meringis (tidak nyeri tekan abdomen)	1.Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10) 2.Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri 3.Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk  pasien 4.Bantu latihan rentang gerak aktif /pasif 5.Berikan perawatan oral sering dan tindakan kenyamanan (pijatan punggung, perubahan posisi) Kolaborasi: 1.Berikan obat sesuai indikasi, misal : Antasida 2.Antikolinergik (misal : belladonna, atropin)	1.nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya,dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. 2.membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi. 3.makanan mempunyai efek  penetralisir asam, juga menghancurkan kandungan gaster.Makan sedikit mencegah distensi dan haluaran gastrin 4. menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri ketidaknyamanan. 5.Napas bau karena tertahanya sekret mulut menimbulkan tak nafsu makan dan dapat meningkatkan mual. Gingivitis dan masalah gigi dapat meningkat 1.menurunkan keasaman gaster dengan absorbsi atau dengan menetralisir kimia 2.diberikan pada waktu tidur untuk menurunkan motilitas gaster,menekan produksi asam, memperlambat pengosongan gaster, dan menghilangkan nyeri nokturnal.
2.		Gangguan pola makan: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemenuhan nutrisi tidak adekuat	Pola Makan dari Tn.S teratur dengan cukup memenuhi kebutuhan nutrisi dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria: 1.Klien tidak mual 2.Klien tidak merasa nyeri akibat gastritis atau iritasi dari mukosa lambung	1.Timbang berat badan sesuai indikasi 2.Aukultasi bising usus 3.Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur 4.Tentukan makanan yang Tidak membentuk gas. 5.Berikan perawatan oral teratur, sering dan teratur termasuk minyak untuk bibir	1.Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi 2.Membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi 3.Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan 4.Dapat mempengaruhi nafsu makan/pencernaan dan membatasi masukan nutrisi 5.Mencegah ketidaknyamanan karena mulut kering dan bibir  pecah yang disebabkan oleh pembatasan cairan
3.		Konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitas	BAB dari Tn.S lancar dengan bisa melakukan aktivitas (banyak gerak) ditempat tidur dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria: 1.Feses lunak (normal) 2.Mudah proses defekasi	1.Ajarkan alih baring setiap 2 jam sekali 2.Anjurkan pada klien untuk minum banyak (10-12 gelas) 3.Anjurkan pada klien untuk makan tinggi serat (pepaya) 4.Kolaborasi pemberian obat laksatif.	1.Banyak aktivitas bisa merangsang gerakan peristaltik 2.Banyak minum untuk mencairkan feses 3.Serat sangat berfungsi untuk melancarkan proses defekasi karena serat bisa melunakan konsistensi feses 4.Untuk melancarkan proses defekasi
4.		Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi	Tn.S mengetahui masalah yang dia alami dengan memberikan informasi terhadap masalah dari Tn.S dalam waktu 1 x 24 jam dengan kriteria: 1.Tn.S tahu tentang penyakit dan tidak salah persepsi 2.Tn.S tidak bingungterhadap masalahkesehatan yang diaalami	1.Kaji tingkat pengetahuan tentang penyakitnya 2.Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakitnya 3.Motivasi klien untuk melakukan anjuran dalam pendidikan kesehatan 4.Beri kesempatan untuk klien bertanya tentang penyakitnya	1.Untuk mengetahui sampai mana pengetahuan klien sehingga memudahkan untuk memberikan penyuluhan 2.Untuk menambah informasi 3.Untuk menambah semangat dan harapanya klien mau melakukan hal positif untuk kesehatan 4.Untuk menambah pengetahuan klien

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680

Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

Tanggal/jam	Dx	Implementasi	Respon	TTD
29 September 2012 / 10.00 WIB 29 September 2012/  19.00 WIB 30 September 2012/ 10.00 WIB	I	1.   Menjelaskan pendekatan pada px dan keluarga dengan BHSP 2.   Menjelaskan pada px dan keluarga tentang penyebab nyeri px dalam pelaksanaan asuhan keperawatan 3.   Melibatkan keluarga px dalam pelaksanaaan asuhan keperawatan 4.   Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri 5.   Memberikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk  pasien 6.   Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi 7.   Memberikan perawatan oral 8.   Melakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat 9. Melakukan pemeriksaan TTV             T : 120/80 mmHg             RR : 20x/menit             N : 80x/menit         S : 37  C 1.   Memberikan makan sedikit tapi sering 2.   Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman 3.   Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri 4.   Memberikan perawatan oral 5.   menganjurkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam 6.   menganjurkan px untuk mengubah posisi 7.   melakukan observasi TTV             T : 110/70 mmHg             RR : 20x/menit             N : 84x/menit         S : 37,5  C 1.   Memberikan makan sedikit tapi sering 2.   Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman 3.   Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri 4.   Memberikan perawatan oral 5.   menganjurkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam 6.   menganjurkan px untuk mengubah posisi 7.   melakukan observasi TTV             T : 120/80 mmHg             RR : 20x/menit             N : 80x/menit         S : 37,3  C	Px kooperatif Px kooperatif Px dan keluarga kooperatif dan bersedia Px kooperatif Px merasa diperhatikan Px bersedia dan melaksanakannya Px merasa senang Px kooperatif Px merasa diperhatikan Px kooperatif Px merasa senang Px kooperatif Px merasa diperhatikan Px kooperatif Px kooperatif Px merasa diperhatikan Px kooperatif Px merasa senang Px kooperatif Px merasa diperhatikan Px kooperatif Px kooperatif Px merasa diperhatikan

CATATAN KEPERAWATAN

Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680

Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

Tanggal/jam	Catatan perawat	TTD
29 September 2012/ 10.00 WIB 29 September 2012/ 19.00 WIB 30 September 2012/ 10.00 WIB	·   Bina Hubungan Saling Percaya dengan px dan keluarga ·   Memberikan makanan sedikit tapi sering ·   Menganjurkan px untuk mengubah posisinya ·   Melakukan TTV ·   Infus RL 20 tpm (tetes per menit) ·   Injeksi         :          Cefo (1gr)         Ranitidine (2x1 mg) ·    Oral : Antasida     (3x500 mg) ·   Memberikan makanan sedikit tapi sering ·   Menganjurkan px untuk mengubah posisinya ·   Mengajarkan teknik relaksasi pada px ·   Melakukan observasi TTV ·   Infus RL 20 tpm (tetes per menit) ·   Injeksi         :          Cefo (1gr)         Ranitidine (2x1 mg) ·    Oral : Antasida     (3x500 mg) ·   Memberikan makanan sedikit tapi sering ·   Menganjurkan px untuk mengubah posisinya ·   Mengajarkan teknik relaksasi pada px ·   Melakukan observasi TTV ·   Infus RL 20 tpm (tetes per menit) ·   Injeksi         :          Cefo (1gr)         Ranitidine (2x1 mg) ·    Oral : Antasida     (3x500 mg)

FLOW SHEET (LEMBAR OBSERVASI)

Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680

Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

Tanggal/ jam	29 September 2012/10.00 WIB	29 September 2012 19.00 WIB	30 September 2012/ 10.00 WIB
TTV	T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37  C	T : 110/70 mmHg N : 84x/menit RR: 20x/menit S : 37,5  C	T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37,3  C
KDM : 1.Makan / minum 2.Eliminasi 3.Istirahat 4.Aktivitas 5.Personal Hygiene	1/4 porsi/4-5 gelas BAB 1x / BAK 5-6x 9jam - +	1/4 porsi /5-6 gelas BAB 1x/4-6x 9jam + +	½ porsi/6-7 gelas BAB 1x / 3-5x 8jam + +
Data fokus	Perut terasa nyeri, panas, mual dan muntah	Nyeri perut berkurang, mual dan muntah berkurang	Keadaan px membaik, nyeri perut berkurang, tidak mual dan muntah, nafsu makan bertambah
Program Theraphy	·   Infus RL 20 tpm (tetes per menit) ·   Injeksi         :          Cefo (1gr)         Ranitidine (2x1 mg) ·    Oral : Antasida     (3x500 mg)	·   Infus RL 20 tpm (tetes per menit) ·   Injeksi         :          Cefo (1gr)         Ranitidine (2x1 mg) ·    Oral : Antasida        (3x500 mg)	·   Infus RL 20 tpm (tetes per menit) ·   Injeksi         :          Cefo (1gr)         Ranitidine (2x1 mg) ·    Oral : Antasida        (3x500 mg)
Resume

EVALUASI

Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680

Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

No.	Tanggal/jam	Diagnosa	Evaluasi
1	29 September 2012/10.00	Dx I	DS: 1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa nyeri, panas dan terbakar 2.Tn.“S” mengatakan nafsu makannya berkurang      3.Tn.“S” mengeluh sering mual dan muntah O : keadaan lemah       Makan / minum : 1/4 porsi/4-5 gelas       T : 120/80 mmHg       N : 80x/menit       RR: 20x/menit       S : 37  C A : nyeri   , masalah belum teratasi P  : R dilanjutkan ·    Infus RL 20 tpm (tetes per menit) ·   Injeksi  :                   Cefo (1gr)                   Ranitidine (2x1 mg) ·    Oral :     Antasida         (3x500 mg)
2	29 September 2012/19.00		DS: 1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya masih terasa nyeri. 2.Tn.“S” mengatakan masih belum nafsu makan      3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah O : keadaan cukup       Makan / minum : 1/4 porsi /5-6 gelas       T : 110/70 mmHg       N : 84x/menit       RR: 20x/menit      S : 37,5  C A : masalah teratasi sebagian P  : R dilanjutkan ·    Infus RL 20 tpm (tetes per menit) ·   Injeksi  :                   Cefo (1gr)                   Ranitidine (2x1 mg) ·    Oral :     Antasida         (3x500 mg)
3.	30 September 2012/10.00		S:  1.Tn. “S” mengatakan kalau nyerinya masih terasa di daerah ulu hati 2.Tn.“S” mengatakan nafsu makannya sudah bertambah      3.Tn.“S” mengatakan sudah tidak merasa mual dan muntah O : keadaan cukup      Makan / minum : ½ porsi/6-7 gelas       T : 120/80 mmHg       N : 80x/menit       RR: 20x/menit       S : 37,3  C A : masalah teratasi sebagian P  : R dilanjutkan ·    Infus RL 20 tpm (tetes per menit) ·   Injeksi  :                   Cefo (1gr)                   Ranitidine (2x1 mg) ·    Oral :     Antasida         (3x500 mg)