Askep Ulkus Peptikum

PENGKAJIAN

No. Register                            : 012345

Ruang                                      : Melati no. 07

Tgl/Jam MRS                          : 16 Juli 2012 jam 15.00

Tgl/Jam Pengkajian                 : 16 Juli 2012 jam 17.00

Diagnosa Medis                      : Ulkus Peptikum

1.      IDENTITAS

a.       Biodata Pasien

Nama                          : Ny. “W”

Umur                          : 35 th

Jenis Kelamin             : Perempuan

Agama                        : Islam

Suku/Bangsa              : Jawa/Indonesia

Pendidikan                 : SLTA

Pekerjaan                    : Swasta

Alamat                       : Suka Jaya no. 09 - Indonesia

b.      Penanggung Jawab

Nama                          : Tn. “A”

Umur                          : 41 th

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Agama                        : Islam

Pekerjaan                    : Swasta

Hub. dg px                 : Suami

Alamat                       : Suka Jaya no. 09 – Indonesia

2.      RIWAYAT KESEHATAN

a.       Keluhan Utama

Px mengatakan nyeri perut di bagian ulu hati.

b.      Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 16 Juli 2012, sejak pagi px Ny. W belum makan nasi ataupun makanan yang mengandung karbohidrat hanya minum air putih dan kemudian makan mangga. Tiba-tiba Ny. W mengeluh sakit perut sekitar pukul 09.00 WIB. Pada jam 14.00 WIB nyeri bertambah hebat 2 jam setelah Ny. W makan siang. Px datang di RSI Hasyim Musadi tgl 16 Juli 2012 pukul 15.00 WIB dengan keluhan nyeri perut, nyeri tumpul seperti tertusuk dan seperti terbakar di epigastrium tengah. Nyeri bertambah 2 jam setelah makan dan setelah aktifitas. Skala nyeri berada pada skala10 menurut (smeltzer, S.C bare B.G). Px juga mengeluh mual dan muntah lebih dari 3 kali.

c.       Riwayat Penyakit Dahulu

Px mengatakan sebelumnya memang mempunyai penyakit maag atau gastritis.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Px mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit yang menurun atau pun menular.

3.      POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a.       Nutrisi

Di Rumah:	Px makan 2x sehari dengan lauk dan sayur, dengan porsi sedang.
	Px minum ± 700 cc perhari.
Di RS      :	Px mengatakan makan 3x sehari dg porsi 3 sdm.
	Px mengatakan minum ±500 cc (air hangat) perhari.

b.      Eliminasi

Di Rumah:	Px mengatakan BAB 1x sehari, tidak ada darah, lendir, konstipasi lembek.
	Px mengatakan BAK ±6x sehari warna urine kuning jernih.
Di RS      :	Px mengatakan mengalami konstipasi (sembelit) selama 3 hari.
	Px mengatakan BAK 2-3 sehari, warna urin kuning jernih.

c.       Istirahat dan Tidur

Di Rumah:	Px tidur ± 8-9 jam perhari. Mulai jam 21.00 WIB sampai 04.00 WIB
Di RS      :	Px tidur ± 5-7 jam perhari. Mulai jam 22.00 WIB sampai 05.00 WIB

d.      Aktivitas Fisik

Di Rumah:	Px menjalankan aktivitas sehari-hari dengan normal, yaitu bekerja disebuah perusahaan swasta dan sebagai ibu rumah tangga.
Di RS      :	Px berbaring lemah di tempat tidur.

e.       Personal Hygiene

Di Rumah:	Px mampu membersihkan diri sendiri secara mandiri, mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali.
Di RS      :	Px diseka 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dibantu oleh keluarga.

f.       Ketergantungan

Di Rumah:	Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.
Di RS      :	Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.

4.      DATA PSIKOSOSIAL

a.       Status Emosi

Emosi px stabil

b.      Konsep Diri

Body Image           :	Px menyukai anggota tubuhnya dan bersyukur kepada Allah diberi tubuh yang normal.
Self Ideal               :	Px mengatakan sudah diperlakukan dengan baik oleh perawat dan dokter.
Self Esteem           :	Px merasa senang karena mendapat perhatian dari keluarga.
Self Performance  :	Px merasa badannya lemas, nyeri perut.
Self Identity          :	Px adalah seorang ibu rumah tangga dan wanita karir di sebuah perusahaan swasta. Px berumur 35 th.
Role                       :	Aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan wanita karir.

5.      PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan Umum

Keadaan umum pasien kurang          

2.      Kesadaran

Composmentis, GCS 4-4-4

3.      Tanda-tanda Vital

TD :110/70 mmHg	S   : 385ºC	BB awal : 58 kg
N   : 107x/m	Rr : 24 x/m	BB skrg  : 54 kg

4.      Kepala

Wajah    :	Wajah px simetris, tidak ada lesi, pipi tirus.
Rambut  :	Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran.
Mata      :	Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi penglihatan baik.
Hidung   :	Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi penciuman baik.
Telinga   :	Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
Mulut     :	Simetris, mukosa bibir kering.

5.      Leher

Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.

6.      Dada Thorax

Inspeksi          : normal, simetris, tidak ada lesi.

Palpasi            : normal, tidak ada benjolan.

Perkusi           : paru-paru kanan dan kiri sonor.

Auskultasi      : S₁S₂ tunggal (jantung).

                         Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru).

7.      Abdomen

Inspeksi          : bentuk simetris.

Auskultasi      : terdapat bising usus 10 x/m

Palpasi            : nyeri tekan di epigastrium.

Perkusi           : tympani.

8.      Ekstremitas

Atas      :	Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa digerakkan normal.
Bawah  :	Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa digerakkan normal.

9.      Genetalia

Tidak terkaji.

6.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada tanggal 16 Juli 2012 dilakukan tes laboratorium dengan hasil sbb :

·         Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan radiogram dengan barium.

7.      TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Tangga 15 Juli 2012

Antasida

Cairan RL 11 tpm

Penatalaksanaan Diit

Antikolinergik

Penghambat H²(Simetidin,ranitidin,famotidin)

Istirahat Secara Fisik dan Emosi

 ANALISA DATA

Nama          : Ny. “W”	Ruang      : Melati no. 07
Umur          : 35 th	No. Reg   : 012345

No.	Tanggal/Jam	Data	Etiologi	Masalah
1.	16 Juli 2012	DS : ·         Pasien mengatakan perutnya seperti terbakar di epigastrium tengah. ·         DO : ·         Keadaan umum pasien kurang ·         Skala nyeri berada pada skala nyeri 10 (smeltzer, S.C bare B.G) ·         Nadi 107 x/menit	Peningkatan Asam Lambung Mukosa Lambung terkikis oleh Asam Lambung Nyeri Abdomen Gangguan Rasa Nyaman Nyeri	Gangguan rasa nyaman (nyeri)
2.	16 Juli 2012	DS : ·         Pasien mengatakan mual dan muntah lebih dari 3 kali sehari DO : ·         Keadaan umum pasien kurang ·         Makanan pasien tidak pernah habis ·         BB awal : 58 kg ·         BB MRS : 54 kg ·         GCS : 4 4 4	Peningkatan Asam Lambung Nyeri Abdomen Anoreksia Gangguan Kebutuhan Nutrisi	Gangguan kebutuhan nutrisi kurang terpenuhi
3.	17 Juli 2012	DS :        - DO : Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan radiogram dengan barium. TTV S : 38.5 0  C   Nadi : 107x/menit	Perforasi Lambung	Resiko Iinfeksi

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama          : Ny. “W”	Ruang      : Melati no. 7
Umur          : 35th	No. Reg   : 012345

No.	Diagnosa Keperawatan
1.	Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan asam lambung DS : ·         Px mengatakan perutnya seperti terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. ·         DO : ·         Keadaan umum pasien kurang ·         GCS 4-4-4 ·         Skala nyeri berada pada skala nyeri 10 (smeltzer, S.C bare B.G) ·         Nadi 107 x/m
2.	Gangguan kebutuhan nutrisi  berhubungan dengan anoreksia DS : Px mengatakan mual dan muntah lebih dari 3 kali DO : ·         Keadaan umum pasien kurang ·         GCS : 4-4-4 ·         Makanan pasien tidak pernah habis ·         BB awal : 58 kg ·         BB MRS : 54 kg
3.	Resiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung DS :        - DO : Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan radiogram dengan barium.

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama          : Ny. “W”	Ruang      : Melati no. 7
Umur          : 35 th	No. Reg   : 012345

No.	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional	Paraf
1.	Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peningkatan asam lambung.	Dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang. Kriteria : ·         Px tidak mengeluh nyeri. ·         Px dapat beristirahat dengan tenang.	1.      Kaji intensitas, durasi, dan frekuensi nyeri. 2.      Beri teknik distraksi dan relaksasi. 3.      Beri posisi yang nyaman. 4.      Memberi wawasan tentang penyakitnya. 5.      Obs. TTV 6.      Kolaborasi dengan tim gizi.	1.      Mengetahui intensitas, durasi, dan frekuensi nyeri. 2.      Relaksasi Untuk melenturkan otot-otot yang kaku. Distraksi Untuk mengalihkan perhatian dari rasa nyeri. 3.      Posisi duduk yang nyaman dapat mengurangi nyeri. 4.      Menambah wawasan. 5.      Mengetahui TTV. 6.      Pemberian diit yang adekuat.
2.	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia	Dalam waktu 1x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi. Jangka Pendek : ·         Px terlihat segar. ·         Px tidak mual atau muntah. Jangka Panjang : ·         BB ideal ·         Nafsu makan normal.	1.      Mempertahankan BHSP. 2.      Memberi makanan porsi sedikit tapi sering. 3.      Berikan makanan selagi hangat. 4.      Anjurkan px untuk minum 8 gelas perhari. 5.      Berikan informasi nutrisi adekuat. 6.      Observasi TTV 7.      Kolaborasi dengan tim gizi.	1.      Mempertahankan BHSP. 2.      Dapat meningkatkan pemasukan dalam lambung. 3.      Dapat meningkatkan nafsu makan. 4.      Intake cairan P.O terpenuhi. 5.      Menambah pengetahuan px. 6.      Mengetahui TTV. 7.      Pemberian diit yang adekuat. 7.      Meningkatkan status kesehatan px.Meningkatkan status kesehatan px.
3.	Resiko infeksi b/d perforasi lambung	Dalam waktu 2x24 jam infeksi bida teratasi sebagian.	1.      Anjurkan pasien untuk tidak makan makanan yang dapat mengiritasi lapisan lambung 2.      Berikan jadwal minum sedikit tapi sering. 3.      Ajarkan klien tentang manfaat minum	1.      Makan makanan yang dapat mengiritasi lambung bisa menambah keparahan infeksi. 2.      Mengurangi dorongan yang berat sehingga memperberat ulkus. 3.      Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran pasien.

 EVALUASI

Nama          : Ny. “W”	Ruang      : Melati no. 07
Umur          : 35 th	No. Reg   : 012345

No.	Tanggal/Jam	Evaluasi
1.	16 Juli 2012/ 14.00	S : pasien merasa nyeri perut sedikit berkurang. DO : keadaan umum cukup. Skala nyeri menjadi skala nyeri 7. TTV : ·         TD  : 110/80 mmHg ·         S     : 37ºC ·         N    : 88 x/m ·         RR   : 22 x/m BB awal  : 58 kg BB skrg   : 54 kg A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan : 1.      Motivasi pasien untuk makan dan minum cukup. 2.      Observasi TTV. 3.      Kolaborasi dengan tim dokter.
2.	16 Juli 2012 14.00	S : pasien mengatakan mual dan muntah sedikit berkurang. DO :  keadaan umum cukup           Mukosa bibir kering A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan : 1.      Motivasi px untuk makan dan minum cukup. 2.      Observasi TTV. 3.      Kolaborasi dengan tim dokter.
3.	17 Juli 2012 14.00	S : px mengatakan mual dan muntah sudah berkurang Px mengatakan nyeri perut sebelah kanan atas. O : keadaan umum cukup Pembesaran hepar Sklera mata dan wajah ikterus Urine seperti teh TTV : ·         TD  : 130/80 mmHg ·         S     : 36ºC ·         N    : 80 x/m ·         Rr   : 20 x/m A : Masalah mual dan muntah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan : 1.      Motivasi px untuk makan dan minum cukup. 2.      Observasi TTV. 3.      Kolaborasi dengan tim dokter.